■必要事項を入力し、一番下の送信ボタンを押してください。 お電話によるお問い合わせ Tel. 0254-24-6577 (月~土曜 12:00~21:00 / 日曜・祝日9:00~17:00) ご入力内容 お名前(お子様) ※必須 ふりがな(お子様) ※必須 学校名 ※必須 ご希望のコース ※必須 ※84時間コース、60時間コース、36時間コースは体験授業のお申し込みとなります。受講のお申し込みは体験授業終了後となります。※単科コースは、このお申し込みが受講申し込みになります。体験授業はありません。次の欄で科目を選択してください。 中3 84時間コースの体験授業 中3 60時間コースの体験授業 中3 36時間コースの体験授業 単科コース 単科コースの科目※単科コースの方は必須 英語数学国語社会理科 保護者様のメールアドレス ※必須 保護者様のメールアドレス:確認用 ※必須 電話番号 ※必須 固定・携帯、どちらでも構いません。ご連絡の中心となってくださる方の電話番号をご記入ください。 郵便番号 ※必須 市町村 ※必須 新発田市 新潟市 阿賀野市 北蒲原郡聖籠町 胎内市 岩船郡関川村 村上市 ご住所 ※必須 ご質問・その他 お名前(保護者様) ※必須 ふりがな(保護者様) ※必須